Kasık Fıtığı Ameliyatları
Kasık fıtığı onarımı genel cerrahi kliniklerinde en çok yapılan ameliyatlardan biridir. Dünyada her yıl 20 milyon kasık fıtığı ameliyatı yapıldığı tahmin edilmektedir. Ülkemizde de her gün yüzlerce kasık fıtığı ameliyatı yapılmaktadır.
Kasık fıtıkları için birçok ameliyat seçeneği mevcuttur.
Aşağıdaki bilimsel yayında ve tabloda bu seçenekler sıralanmıştır.
Modern kasık fıtığı onarımı çağı, ünlü İtalyan cerrah Edoardo Bassini’nin 1890’larda çok başarılı sonuçlarını yayınlamasıyla başlamıştır. O zamandan günümüze kadar kasık fıtıklarının onarımı için çok sayıda yöntem tanımlanmıştır. Dünyanın en önemli fıtık merkezlerinden biri olan Shouldice Hastanesi’nin, aslen orijinal Bassini onarımına benzer tekniğini yayınlaması ise 2.Dünya savaşı dönemine rastlar. Günümüzde Bassini-Shouldice onarımı olarak da adlandırılan bu ameliyat bir doku-dikiş onarımıdır. Bassini’nin ipek dikiş ipliğiyle yaptığı onarımın benzeri Shouldice tarafından çelik telle uygulanmıştır. Bugün birçok merkezde yaygın kullanılan dikiş materyali ise polipropilendir.
Doku-dikiş onarımları anatomik yapıları iyi tanıyan cerrahlar tarafından, doğru olgu seçimi ile başarıyla uygulanabilir. Küçük indirekt kasık fıtığı için uygun olan bir başka doku-dikiş tekniği ise Marcy onarımıdır. Bu ameliyatta, fıtık kesesi geri bulunup karıniçine gönderildikten sonra fıtığın çıktığı iç-derin halkanın iç tarafına bir veya iki dikiş atılarak daraltma sağlanır.
Doku-dikiş onarımlarının birçok olguda yetersiz kalması ve fıtığın tekrarlaması nedeniyle zayıf bölgelerin güçlendirilmesi ve açıklıkların kapatılması için sentetik yama kullanımı yoluna gidilmiştir. Yirminci yüzyılın ortalarında başlayan bu eğilim özellikle 1990’lardan itibaren yaygınlık kazanmıştır. Günümüzde fıtık ameliyatlarının %90’ı yamayla yapılmaktadır (Bakınız: Yama Çeşitleri).
Açık yöntemle yama yerleştirme teknikleri içinde en sık kullanılanı Lichtenstein onarımıdır. Bugün Los Angeles’teki UCLA Üniversitesi’nde çalışmalarını sürdüren Lichtenstein Hernia Institute kurucusu Erving Lichtenstein tarafından tanıtılan bu ameliyatta sentetik polipropilen (plastik) yama kullanılmaktadır.
Prof.Dr. Hakan Kulaçoğlu’nun da üyesi olduğu Amerikan Cerrahlar Koleji (American College of Surgeons) tarafından kasık fıtıklarının tedavisinde altın standart olarak kabul edilen Lichtenstein onarımı ülkemizde de en sık yapılan ameliyattır. Bu ameliyatta yama kasık duvarının önüne yerleştirilir. Bu teknik ile fıtık onarımlarında nüks oranı %5’in akltına düşürülebilmekte, spesifik fıtık cerrahları %1’in altında çok düşük oranlar sağlayabilmektedir.
Açık kasık fıtığı ameliyatları anestezinin her türü ile yapılabilir.
Lokal anestezi deneyimli ellerde yapıldığı takdirde gerek ameliyat sırasında gerekse ameliyat sonrasında büyük konfor sağlamaktadır.
Lokal anestezi, genel anestezi açısından risk grubunda olan, yani kalp veya akciğer gibi hayati organlarla ilgili yandaş hastalığı olan bireyler için çok uygun bir seçenektir. Bununla birlikte, gereksiz genel anestezi riskini ekarte etmesi nedeniyle, uzman merkezlerde olguların % 95’inde tercih edilir. Hasta, ameliyattan sonra da uzun süre ağrı hissetmez, ameliyat masasından yürüyerek kalkabilir. Ameliyattan kısa süre sonra evine dönebilir.
Lokal anestezinin önemli bir üstünlüğü, bölgeden ağrı duyusunu taşıyan sinirlerin ameliyattan önce anestezik madde ile bloke edilmiş olması nedeniyle ameliyattan sonra ağrı seviyesinin çok düşük olmasıdır. Zira cerrahi girişimlerden sonraki ağrı, dokuların kesilmesi ve ayrılması sırasında ortaya çıkan aracı maddelerin sinir uçlarını etkileyerek ağrı döngüsünü başlatmalarıdır. Lokal anestezi ile daha ameliyat başlamadan sinirlerin bloke edilmesi, ağrıya yol açan bu aracı maddelerin etkisini en az indirir. Lokal anestezinin bir başka üstünlüğü ise, ameliyat sırasında fıtığın durumunun en doğru şekilde değerlendirilmesine olanak sağlamasıdır. Zira hasta ağrı hissetmemekte ancak uyanık durumdadır. Fıtığın yeri, büyüklüğü ve yandaş fıtıklar hastanın öksürtülmesi suretiyle karıniçi basıncının yükseltilmesi ile kesin olarak değerlendirilebilir. Bu nedenle, lokal anestezi ile yapılan fıtık onarımlarında gözden kaçmış fıtık riski çok daha düşüktür.
Kasık fıtığı ameliyatları için anestezi seçenekleri
| Anestezi | Avantaj | Dezavantaj | Dezavantaj |
| Genel | En sık kullanılan | Yüksek maliyet 1 gün hastanede kalış | Kapalı (laparoskopik)onarım için zorunlu anestezi tipi |
| Spinal | Günübirlik cerrahiye uygunAmeliyat sonrası ağrı az | Hasta uzun süre bacaklarını hareket ettiremez, yürüyemez. İdrar yapma zorluğu Baş ağrısı | Ciddi kalp hastalığı olanlara önerilmez |
| Epidural | Günübirlik cerrahiye uygun Ameliyat sonrası ağrı az Bacak hareketleri spinal anesteziye göre daha hızlı geri gelir | Uygulaması teknik olarak daha zor Her merkezde yapılmıyor İdrar yapma zorluğu (spinal anesteziye göre daha nadir) | |
| Lokal | Günübirlik cerrahiye uygun En ekonomik tercih ameliyathanede en kısa zaman geçirilir. Hemen yürümek mümkün ameliyat sonrası ağrı az | Ameliyat ve enjeksiyon korkusu sosyokültürel kısıtlamalar çoğu cerrahın deneyimsiz olduğu bir teknik | Düşkün hastalar için ideal yöntem genel anestezi (narkoz) korkusu olanlar için uygun seçim |
| Type | Pros | Cons | Notes |
| General | Most frequently used widely availabel | More expensive generallyrequires an overnight stay | Maandatory for endoscopy/laparoscopy |
| Spinal | Can be used for outpatient less postoperative pain | Prolonged motor block, delay in mobilization urinary retention headache | Not recommended in severe cardiac dicorders |
| Epidural | Suitable for outpatient less postoperative pain earlier mobilization than spinal anesthesia | More difficult to apply urinary retention (less than spinal anesthesia) | |
| Lokal | More economic suitable for outpatient shorter time in operating room earlist mobilization least postoperative pain | Operating room fear socio-cultural reasons unfamiliar to most surgeons | Best for frail patients |
Yamanın kasık duvarının arkasına, karın zarı ile kaslar arasına yani preperitoneal mesafeye yerleştirilmesi de mümkündür. Bu ameliyat gerek açık gerekse kapalı (endoskopik/laparoskopik) yöntemlerle yapılabilir.
Laparoskopik yöntem Avrupa Fıtık Cemiyeti (European Hernia Society) tarafından iki taraflı kasık fıtıkları ve daha önce yapılmış açık ameliyat sonrasında nüks gelişen olgular için önerilmektedir. Bunun dışında, iş hayatına çok hızlı dönebilme zorunluluğu olan ve maddi kaygı taşımayan hastalar için önerilir.
Laparoskopik ameliyat lokal anestezi ile yapılamaz, hasta mutlaka genel anestezi almak zorundadır. Daha pahalı bir yöntem olup daha fazla deneyim ister. Ameliyat sonrası ilk birkaç gün açık ameliyata göre biraz daha az ağrı olduğunu bildiren bilimsel veriler mevcuttur.
Bugün iki teknik arasında nüks açısından 
fark olmamakla birlikte, laparoskopik onarımda hematoma(ameliyat bölgesinde kan toplanması), seroma (ameliyat bölgesinde serum tolanması) gibi komplikasyonların daha sık olduğu bilinmektedir. Daha derinde ve seçilen alt tekniğe göre karın içinden çalışıldığı için ameliyatın daha hassas, daha hayati anatomik yapıların etrafında yapılması zorunludur (Bakınız; şekil: Doom triangle, Danger zone = tehlike bölgesi).
Endoskopik/Laparoskopik kasık fıtığı onarımlarında yama açık onarıma göre daha derin bir plana yerleştirilmiş olmakla birlikte yamanın barsaklar ile teması olmamaktadır. Bu nedenle standart yama, herhangi bir yapışıklık olmadan kullanılabilmektedir.
Günümüzde en sık laparoskopik onarım yapılan ülke %30 pay ile Almanya gibi gözükmekte, diğer gelişmiş ülkelerde kasık fıtığı ameliyatlarının %90’ı açık yöntemle gerçekleştirilmektedir.