Yama Tipleri

Günümüzde fıtık onarımlarında kullanılan yamaların (mesh) çok büyük kısmı sentetik materyallerdir. Yani bir tür inorganik maddelerden yapılmış protezdir (prosthetic material). Polimer yapıdaki yamaların önemli bir kısmı plastik sınıfına sokulabilir.

Bu yamalar üretildikleri önce materyale göre sınıflanırlar. Protezin tek bir maddeden mi yoksa birkaç maddenin birleşiminden mi oluştuğu önem taşır. İki tür materyal kullanımı, bir karışım şeklinde olabileceği gibi yamanın iki yüzünün farklı materyallerden yapılması da söz konusudur. Fıtığın tipine ve yamanın yerleştirileceği anatomik bölgeye göre yama seçimi yapılması esastır.

İdeal yamanın özellikleri:

• Fıtık ameliyatları için insan bedenine yerleştirilecek bir yamanın belli özelliklere sahip olması gerekir:
• Yama istenilen yapı, şekil ve boyutta üretilebilmelidir.
• Karsinojenik olmayan yani kansere yol açmayan bir maddeden yapılmalıdır.
• Alerji ve hipersentivite reaksiyonuna neden olmamalıdır.
• İnsan dokusuna entegre olabilmeli, ancak aşırı inflamasyon ve yabancı cisim reaksiyonu oluşturmamalıdır.
• Karın içi basıncının ve karın duvarı hareketlerinin yol açtığı mekanik gerilime dayanacak kuvvete sahip olmalıdır.
• Kimyasal açıdan inert olmalı, yani doku sıvıları ile reaksiyona girmemelidir.
• Sterilize edilebilmelidir.
• Üretildikleri materyale ve şekil özelliklerine göre yamalar.

Günümüzde fıtık ameliyatlarında kullanılan yama tiplerini üretildikleri materyal ve şekil özelliklerine göre aşağıdaki gibi sınıflandırabiliriz.

Fıtık ameliyatlarında kullanılan sentetik yamalar içinde en büyük payı halen fıtık ameliyatlarında standart polipropilen (plastik) yama almaktadır.

İlk kullanılan standart polipropilen yama “küçük gözenekli ve yüksek ağırlıklı” bir prostetik materyaldi. Daha sonraları hem polipropilen yamanın hem de diğer yama çeşitlerinin farklı ağırlıkta ve gözenek boyutlarında tipleri kullanıma girmiştir.

Yamalar bu özelliklerine göre aşağıdaki gibi sınıflanmaktadır:

Ağırlığına göre (metrekareye düşen gram cinsinden ağırlık)

• Yüksek ağırlıklı                     > 90 g/m2
• Orta ağırlıklı                          50-90 g/m2
• Düşük ağırlıklı                       35-50 g/m2
• Çok düşük ağırlıklı                < 35 g/m2

Gözenek genişliğine göre (µm: mikrometre, eski mikron, milimetrenin binde biri)

• Çok geniş gözenekli              > 2000 µm
• Geniş gözenekli                     1000-2000 µm (1-2 milimetre)
• Orta genişlikte gözenekli       600-1000 µm
• Küçük gözenekli                    100-600 µm
• Mikroskopik gözenekli          < 100 µm

Geniş gözenekli ve hafif yamaların insizyonel hernilerde (ameliyat kesisi fıtıklarında) kullanımının daha iyi sonuçlar verdiği konusunda bilimsel veriler mevcuttur. Ancak standart yamalardan üstünlüğü henüz çok net değildir.

Aşağıdaki resimde geniş ve dar gözenekli iki yamanın fotoğrafları bir karşılaştırmalı olarak sunulmuştur.

Kasık fıtıklarında ise standart yama şu ana en sık kullanılan ve güvenilir prostetik materyal gibi gözükmektedir. Dünyadaki güvenilir fıtık merkezlerinde açık kasık fıtığı ameliyatında standart polipropilen yama kullanılmaktadır.

Bunun dışında, özellikle kasık fıtıklarında kullanımı ve güvenilirliği nispeten test edilmiş kendiliğinde yapışır yamalar da kullanımdadır. Polipropilen veya polyester yapısındaki bu yamalar, bir yüzlerindeki belli bir süre sonra kaybolan polilaktik asit yapısındaki kancalar yardımıyla dikiş gerektirmeksizin sabit kalabilmektedir. Bu özelliğin ameliyat sonrası kısa ve uzun vadede daha iyi konfor sağladığı düşünülmektedir. Kendiliğinden yapışan yamalar tüm fıtık tiplerinin onarımında kullanılabilir. Bu yamalar özellikle laparoskopik (kapalı) ameliyatlarda cerraha kolaylık sağlar. Aşağıdaki resimde kendiliğinden yapışan bir yamadaki kancalar görülmektedir.

Bileşik yamalar:

Standart ağırlıktaki yamalar bazı hastaların karın duvarında sertlik, hareket kısıtlılığı ve yabancı cisim hissine bağlı rahatsızlık yaratabilmektedir.

Bu nedenle daha uygun yama arayışları başlamış ve bileşik yamalar üretilmiştir.

Bu yamalar hem daha geniş gözenekli hem de daha hafiftir.

Bileşik yamalar kısmen polipropilenden kısmen de zamanla vücut sıvıları tarafından emilerek kaybolan maddelerden imal edilir. Eriyen madde kısmı poliglikolik asit veya poliglekapron olabilir.

Standart polipropilen yama 80-90 gram/metrekare ağırlığa sahipken bileşik yamaların ağırlığı 30 g/m2 kadardır. Standart yamalarda 1-2 mm olan gözenek genişliği de 3-4 mm’ye çıkarılmıştır.

Standart polipropilen yama elbette basınca ve gerilmeye daha dayanıklıdır. Ancak bazı uzmanlar 1650 PmaxmmHg olan bu değerin gerekenin çok üstünde olduğunu ifade etmektedirler. Bileşik hafif yamalar ise 375-525 mmHg gerginliğe dayanabilmektedir. İnsanda karıniçi basıncı istirahat ve aktivite durumlarında aşağıdaki gibidir.

Yatar pozisyon              4 mm Hg

Ayakta                           13 mmHg

Öksürürken                 150 mm Hg

Buna göre, bileşik yamalar her durumda yeterli dirence sahiptir ve karın duvarı fıtıklarının tedavisinde güvenle kullanılabilirler. Bu yamalar özellikle geniş yama gerektiren ameliyat kesisi fıtıklarında kullanım alanı bulmaktadır. Zira karın duvarında sertlik, hareket kısıtlılığı ve yabancı cisim hissine bağlı rahatsızlık gibi sorunlar daha ziyade büyük boyutlarda standart ağır yama kullanılan hastalarda gözlenmektedir. Ancak bazı bilimsel veriler bu tip yamaların yetersiz olduğunu, nadiren kendiliğinden yırtılabildiklerini de ortaya koymuştur.

Bir yüzü yapışmaz maddeyle kaplı yamalar (dual mesh / composite mesh):

Bu yamaların bir yüzü vücut dokularına yapışmayı engelleyen madde ile kaplamıştır. Yamanın karın içine yerleştirilmek zorunda kalındığı ya da böyle bir yöntemin tercih edildiği olgularda kullanılırlar. Bu yamalarda da ana materyal genelde polipropilen veya bazen de polyesterdir. Bu materyaller vücut dokularına, karıniçi organlara yapışmaya meyilli oldukları için barsaklarla doğrudan temas etmeleri sakıncalıdır. Aksi takdirde yapışıklıklara, barsak tıkanıklıklarına ve barsak içeriğinin karna ya da ciltten dışarıya akmasına neden olan fistüllere yol açabilirler. Bu risklerin önüne geçebilmek için yamanın barsaklarla temas edecek iç yüzeyi yapışmayan bazı maddelerle kaplanır. Bu işlemin özel teknoloji gerektirmesi nedeniyle bu tip yamaların maliyeti yüksektir.

Ventral hernilerin (umbilikal, epigastrik, insizyonel, Spigelian) laparoskopik yaklaşımla onarımında bu tip pahalı yamaların kullanımı zorunludur. Ayrıca, karın duvarının bir kısmının kaybedildiği ya da dokuların birbirine yaklaştırılmasının olanaksız olduğu fıtıkların açık yöntemle onarılması için de bu yamalara gerek duyulur.

Biyolojik (doğal) yamalar:

Biyolojik yamalar verici (donör) dokusundan laboratuar ortamında ileri teknoloji ile üretilirler. Günümüzde bu amaçla kullanılan canlı dokular insan, domuz ve sığır derisi, domuz ince barsak submukoza dokusu, sığır ve at perikardiyumudur (kalp zarı). Bir tür doku nakli denebilecek bu yaklaşımda kullanılan greftler (yamalar) sağlamlığı sağlayacak kollajen maddesinden zengin oldukları gibi daha sonra kollajen üretilmesi ve burada depolanması için de uygun zemini oluşturmak üzere tasarlanmışlardır.

Biyolojik yama pahalı bir seçenektir. Ancak başka tedavi olasılığı kalmayan hastalarda kullanılmaktadır. Bununla birlikte biyolojik yamaların uzun dönem sonuçları henüz mevcut değildir ve orta vadede kalıcılık ve dayanıklılık açısından bazı sorunlar kaydedilmiştir.

Biyolojik yamaların sınıflandırılması için hazırlanan aşağıdaki tablo 2010 tarihli bir bilimsel yayından alınmıştır.

Yamalara bağlı komplikasyonlar:

Yama kullanımı tümüyle masum bir işlem değildir. İdeal bir yama henüz üretilemediği için, özellikle cerrahi tekniğin yeterli olmadığı ameliyatlardan sonra çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Komplikasyonlardan bazıları ise cerrahi teknikten bağımsız olarak yamaya özgü nitelikler nedeniyle ortaya çıkabilir.

Seroma: Yama uygulanan bölgede vücut sıvısının birikmesi ve emilememesi nedeniyle oluşur. Kendini lokal bir şişlik şeklinde gösterir. Nedeni, vücudun, bir yabancı cisim olan yamaya gösterdiği reaksiyondur. Küçük gözenekli yamalarda daha çok görülür.

Enfeksiyon: Yama nihayetinde bir yabancı cisimdir. Bu nedenle, vücuda konan diğer protezler gibi (kalça, diz protezleri) mikropların çoğalması ve enfeksiyona neden olması için uygun bir zemin oluşturabilir. Bu enfeksiyonun önlenmesi için ameliyat öncesinde önlem olarak damardan antibiyotik yapılmaktadır. Bunun yanında cerrahi tekniğe riayet ve ameliyat olunan merkezin enfeksiyon kontrol kalitesi de bu komplikasyon üzerinde etkili olabilir.

Yamanın çekmesi: Sentetik yamalar zamanla kontraksiyona, yani bir kumaş gibi çekip küçülmeye yatkındır. Bu komplikasyonun da küçük gözenekli yamalarda daha belirgin olduğu saptanmıştır. Yamanın çekerek küçülmesi, sağlamlaştırılması planlanan karın bölgesinin bir süre sonra açıkta kalarak yeniden fıtıklaşmasına yol açabilir. Bunun dışında, kontraksiyona giderek toparlanan yama bir kitle etkisi oluşturabilir (meshoma). Yamanın toplanması yabancı cisim hissi rahatsızlığını ve ağrıyı da beraberinde getirebilir.

Barsak yapışıklığı ve tıkanıklığı: Yukarıda anlatıldığı gibi sentetik yamalar vücut dokularına, karıniçi organlara yapışmaya meyillidir. Bu nedenle, barsaklarla doğrudan temas etmeleri sakıncalıdır. Aksi takdirde yapışıklıklara, barsak tıkanıklıklarına ve barsak içeriğinin karna ya da ciltten dışarıya akmasına neden olan fistüllere yol açabilirler.