Kesi Fıtığı Ameliyatları
Kesi fıtıkları, daha önce geçirilen laparotomilerin yani karın ameliyatlarının kesilerinde oluşan fıtıklardır. Bu nedenle nerede kesi yapıldıysa orada görülürler. Kapalı yani laparoskopik ameliyatlardan sonra da alet giriş yerlerinde port hernisi adı verilen fıtıklar gelişebilmektedir.
ABD’de yılda 100.000 kesi fıtığı ameliyatı yapılmaktadır.
Bu tip fıtıklar zamanla büyümeye meyilli oldukları için ilk tanı döneminde ameliyat edilmeleri halinde daha iyi sonuçlar alınır. Zira fıtığın kontrolsüz şekilde büyümesi karın duvarı kaslarının yanlara doğru çekilmesine ve zamanla onarımın çok zor hatta imkânsız hale gelmesine neden olabilir.
Bu nedenle, bir karın ameliyatından sonra ameliyat yerinde fıtıklaşma olmuşsa ameliyat olunan hastalık açısından bir engel yoksa yeniden genel anestezi almak için yeterli süre olan 3 ayı takiben fıtığın onarımı hem daha kolay hem de daha güvenilir olacaktır. Ancak ilk ameliyatı ciddi bir hastalığa bağlı yapılmış ya da tedavisi süregelen (kanser, kemoterapi, radyoterapi, kalp rahatsızlığı) hastalarda fıtık onarımı için beklemek ve tedaviden sorumlu hekimin olurunu almak şarttır.
Kasık ve göbek fıtıklarının tekrarlamış halinin yani bir nüks fıtığın onarılması primer yani ilk ameliyat edilecek fıtıklara göre daha zordur. Zira önceden uygulanan cerrahi ve yara iyileşmesi sırasında dokular hatta anatomik yapılar özelliklerini kısmen yitirmiştir. İşte kesi fıtıkları daha ilk keresinde bir tür nüks fıtık sayılırlar. Zira daha önce karına girilen bir bölge söz konusudur. Bir yara iyileşmesi süreci yaşanmış, nedbe dokuları oluşmuş, anatomi kısmen de olsa bozulmuştur.
Kasık ve göbek fıtıkları için mevcut olan ameliyat ve teknik seçenekler kesi fıtıkları için de geçerlidir.
Basit primer doku-dikiş onarımlarının güvenilirliği çok düşüktür ve büyük oranda nüks ile sonuçlanırlar. Zira kesi fıtıklarının zemininde de yapı taşı olarak kabul edilen kollajenin sentezinde bozukluk ve/veya dengesizlik mevcuttur. Üstelik kesi fıtıkları kasık fıtıklarına göre, karın içi basıncının doğrudan yansımasından gelen daha büyük bir yırtılma kuvveti ile karşı karşıyadır.
İnsizyonel herni onarımlarında yama kullanımı bugün için standart yöntem haline gelmiştir. Yama onarımları açık veya laparoskopik şekilde yapılabilir.
Açık onarımlarda yama karın duvarı üzerine (onlay), karın kası ile kas arka kılıfı arasına (retrorectus sublay) karın kası ile periton adı verilen karın zarı arasına (preperitoneal) veya doğrudan karın içine (intraperitoneal) konabilir.
Orta hat kesilerinde retrorectus (sublay) yama uygulaması daha anatomik olmasının yanında hem derialtı seroma gelişimin daha seyrek görülmesi hem de barsaklara yapışıklık riskinin çok çok az olması nedeniyle çok etkin bir tekniktir. Bu ameliyat açık olarak yapılabildiği gibi robot yardımıyla kapalı olarak da gerçekleştirilebilir.
Karın içi tercih edilirse yama seçimi dual mesh, yani barsaklara bakan iç yüzü yapışmayan özel madde ile kaplı olmalıdır. Laparoskopik onarımda da durum benzerdir.
Açık ve laparoskopik yama onarımları arasında nüks açısından belirgin bir farklılık ortaya konamamıştır. Ancak açık onarımlarda derialtı dokularını daha geniş diseksiyonu gerektiği için seroma ve yara enfeksiyonunun daha sık olabildiğine dair yayınlar mevcuttur.
Laparoskopik onarımlarda yama doğrudan karıniçine konduğu için hastalığın tekrarlaması bakımından teorikte anatomik ve fizyolojik açıdan daha avantajlı görünmektedir. Ancak bu konuda son 10 yılda yapılan karşılaştırmalı bilimsel çalışmaları değerlendirme alan çok yeni bir meta-analiz iki yöntem arasında tüm parametreler açısından farklılık olmadığını, ameliyat sırasında barsak yaralanmasının laparoskopik ameliyatta biraz daha yüksek görülebileceğini ortaya koymuştur.
Karın duvarında çok geniş açıklıkların olduğu ve karıniçi organlarının büyük kısmının dışarı çıktığı olgularda laparoskopik onarım şansı kalmayıp için açık yaklaşım zorunlu hale gelebilir.
Çok büyük kesi fıtıklarında karın içi organlarının büyük bölümünün karın dışına çıkmış olması halinde ameliyat zor olacağı gibi ameliyat sonrası da daha büyük önem taşır. Tüm organlar karın içine geri gönderilip fıtık açıklığı kapatıldığında karın içi basıncı (intra-abdominal pressure) yükselecektir. Bu durum göğüs boşluğuna da sirayet edecektir. Bu yüksek basınç hem kalbe kan dönüşünü azaltır hem de akciğer/solunum kapasitesinde ciddi sıkıntılar yaratabilir. Bu nedenle karın içi hacminin ameliyat öncesinde arttırılması için bazı önlemler alınabilir.
Bunlardan biri, karna yerleştirilen küçük bir kateter yardımı ile karın içine tedrici şekilde gaz verilerek bir adaptasyon aranmasıdır. Bir başka yöntem ise karın kaslarının birbirinden ayrılması ile karnın gevşetilerek hacim artımı saplanmasıdır. Katmanlarına ayırma (component separation) adı verilen bu cerrahi işlem anterior ve posterior olarak yapılabilir. Katmanlara ayırma işlemi açık veya laparoskopik olarak yapılabilir.
Karın kaslarının katmanlarına ayrılması işleminde karın orta hattın hemen iki yanında yukarıdan aşağıya uzanan uzun ve güçlü kas olan rektus adalesi, yanlarındaki oblik kas gruplarından ayrılmakta, karın böylece rahatlatılmaktadır. Bu işlem sonrasında karın orta hattı dikilmektedir. Daha sonra genelde yama konulmakla birlikte yama kullanmayan cerrahlar da vardır.
Posterior yani kasların arka planından katmanlarına ayırma yöntemi ise daha karmaşık bir yöntem olmakla birlikte karın boşluğunu daha fazla genişleten ve çok büyük fıtıkların onarımına olanak sağlayan bir seçenektir. Burada yama kaslar arasına yerleştirilir. Cleveland’da geliştirilen ve A.B.D.’de sıkça kullanılmaya başlanan bu eknik ülkemizde çok az cerrah tarafından uygulanmaktadır.
